Yo   de   años, Identificado/a con DNI N°   Con Médico Tratante   CMP   RNE   DNI  , declaro que se me informa verbalmente de los riesgos reales y potenciales de la cirugía, así como su intervención, pronóstico y recomendaciones posteriores a la intervención.

Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes o reales derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros potenciales del procedimiento, que pueden ser:

Riesgos reales y potenciales de las Cirugías en General

I. Complicaciones Relacionadas con la Herida y el Acto Quirúrgico

1. Hemorragia

• Descripción Detallada: Consiste en la pérdida de sangre, que puede ocurrir durante la cirugía (intraoperatoria) o después de ella (postoperatoria). Una hemorragia postoperatoria puede ser externa y visible a través de la herida o los drenajes, o interna, formando una colección de sangre (hematoma) o acumulándose en una cavidad corporal (ej. hemoperitoneo). Es uno de los riesgos más inmediatos y universales. Una pérdida de sangre significativa puede llevar a una disminución crítica del volumen sanguíneo circulante, causando un shock hipovolémico, que es una emergencia vital que requiere transfusiones de sangre y, a menudo, una reintervención quirúrgica urgente para controlar el punto de sangrado.

2. Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ)

• Descripción Detallada: Es una infección que se desarrolla en la parte del cuerpo donde se realizó la cirugía. Se clasifica según su profundidad:
  • ISQ Superficial: Afecta únicamente la piel y el tejido subcutáneo. Se manifiesta con enrojecimiento, dolor, calor local y, a veces, secreción de pus por la incisión.
  • ISQ Profunda: Involucra tejidos más profundos como la fascia y el músculo. Es más grave y puede requerir un drenaje quirúrgico más extenso.
  • ISQ de Órgano/Espacio: Es la más grave, afectando a los órganos o cavidades manipuladas durante la cirugía (ej. peritonitis, absceso intraabdominal). Puede conducir a una sepsis.

3. Dehiscencia y Evisceración de la Herida

• Descripción Detallada: La dehiscencia es la separación de las capas de una herida quirúrgica que habían sido suturadas. Comúnmente se refiere a la apertura de la capa aponeurótica en una cavidad abdominal. Un signo clásico es la salida de un líquido serosanguinolento ("en jugo de carne") por la herida. La evisceración es la consecuencia más grave de la dehiscencia, donde las vísceras internas protruyen a través de la herida abierta. Es una emergencia quirúrgica que requiere una reparación inmediata.

Yo,   de   años de edad, identificado con DNI (carne de extranjería o pasaporte para extranjeros) N°   o el Sr.(a)   de   años de edad, identificado con DNI (carne de extranjería o pasaporte para extranjeros) N°   en calidad de   de   (Nombre Familiar, Representante legal u otro).

He sido informado(a) por el Dr.   acerca de la intervención denominada COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.

Descripción del Procedimiento

El cirujano(a) me ha explicado que, mediante laparoscopia, se me va a extirpar la vesícula biliar.

• La laparoscopia consiste en el abordaje del abdomen mediante la introducción de trócares a través de pequeñas incisiones, creando un espacio tras la introducción de gas y operando con instrumental especial. La técnica quirúrgica no difiere de la habitual.
• En casos en que técnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la cirugía por esta vía, se procederá a la conversión a cirugía abierta (Laparotomía).
• En algunos casos puede ser necesario realizar una radiografía intraoperatoria con contraste para descartar la presencia de cálculos en los conductos biliares; de ser el caso, se aplicará la cirugía para realizar una limpieza de esos cálculos, pudiendo ser necesaria la derivación de la vía biliar o la ampliación de la salida del conducto biliar (esfinterotomía).
• Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones al procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado.
• El procedimiento requiere anestesia, cuyos riesgos me serán informados por el anestesiólogo; es posible que durante o después de la intervención sea necesario el uso de sangre y/o hemoderivados.
• Se podrá utilizar parte de los tejidos obtenidos con carácter científico, en ningún caso comercial, salvo que yo manifieste lo contrario.

Beneficios del Procedimiento

El cirujano(a) me ha informado que mediante este procedimiento se pretende:

• La eliminación de los dolores cólicos, mejorar la tolerancia a los alimentos, evitar complicaciones como inflamación aguda de la vesícula biliar, del páncreas y/o ictericia que precisarían en muchas ocasiones una intervención urgente.
• Al operarse por laparoscopia se pretende evitar una incisión mayor.
• Al realizarse incisiones más pequeñas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias.
• El dolor postoperatorio generalmente es más leve, la recuperación del tránsito intestinal suele ser más rápida y el período de convalecencia postoperatorio suele ser más corto y confortable.

Alternativas al Procedimiento

En su caso pensamos que no existe una alternativa eficaz de tratamiento para su enfermedad, pero la intervención puede realizarse por cirugía abierta.

Riesgos Generales y Específicos del Procedimiento

Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda la intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como otros específicos del procedimiento, que pueden ser:

Yo  , identificado(a) con DNI (carné de extranjería o pasaporte para extranjeros) N°  , he sido informado(a) por el Dr.   CMP   en relación con la Cirugía Laparoscópica de BY PASS GÁSTRICO, como parte de los estudios y tratamiento que mi enfermedad requiere.

Características

El cirujano(a) me ha explicado que, en la cirugía de la obesidad hay varias técnicas que consisten en reducir la capacidad del estómago, o en desviar el alimento en el intestino de forma que no va a pasar por todas sus partes, o ambas cosas. Con esto se intenta disminuir el volumen de alimento que necesito para encontrarme satisfecho y/o disminuir la absorción de nutrientes. En ocasiones la intervención se asocia con la extirpación de la vesícula biliar, por el riesgo de formación de cálculos, y de parte del estómago excluido.

En el caso de haber valorado el grado de obesidad y la patología asociada, la técnica que se va a realizar es:

BY-PASS GÁSTRICO POR LAPAROSCOPÍA.

La laparoscopia consiste en el abordaje del abdomen mediante la introducción de trócares a través de pequeñas incisiones, creando un espacio tras la introducción de gas y operando con instrumental especial. La técnica quirúrgica no difiere de la habitual. En casos en que técnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la cirugía por esta vía, se procederá a la conversión hacia la cirugía abierta (laparotomía).

Cabe la posibilidad de que, durante la cirugía, haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado.

Además, entiendo los riesgos inherentes a cualquier procedimiento quirúrgico, incluidos el referido al acto anestésico, procedimiento de cuyos riesgos seré informado por el anestesiólogo; es posible que durante o después de la intervención sea necesario el uso de sangre y/o hemoderivados.

Yo declaro que he entendido claramente que el tratamiento quirúrgico de la obesidad es un procedimiento quirúrgico de magnitud y como tal implica la existencia de riesgos de vida y la posibilidad de varias complicaciones inmediatas, de mediano y largo plazo.

Beneficios

El cirujano(a) me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende conseguir la pérdida del exceso de peso que no se ha podido tratar por otros métodos y que me producen complicaciones hemodinámicas, vasculares, pulmonares, endocrinas u osteoarticulares. Al operarse por laparoscopia se pretende evitar una incisión mayor. Al realizarse incisiones más pequeñas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. El dolor postoperatorio generalmente es más leve, la recuperación del tránsito intestinal suele ser más rápida, y el período de convalecencia postoperatorio suele ser más corto y confortable.

Riesgos Reales y Potenciales

Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes o reales derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como otros potenciales del procedimiento, que pueden ser:

Riesgos reales: Infección o sangrado de la herida quirúrgica. Flebitis. Retención urinaria. Alteraciones digestivas transitorias. Dolor prolongado en la zona de la operación. Derrame pleural. Por la cirugía laparoscópica puede aparecer extensión del gas al tejido subcutáneo u otras zonas y dolores referidos, habitualmente al hombro.

Riesgos potenciales: Embolias y tromboembolismo pulmonar. Fístulas intestinales por alteración en la cicatrización de las suturas. Estrechez de las anastomosis. Sangrado o infección intraabdominal. Obstrucción intestinal. Alteraciones digestivas definitivas como diarreas o vómitos. Déficits nutricionales. Excesiva pérdida de peso o, por el contrario, fallo del procedimiento con escasa pérdida de peso. Por la cirugía laparoscópica puede haber lesiones vasculares, lesiones de órganos vecinos, embolia gaseosa y neumotórax.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

Consecuencias de la Cirugía

Como consecuencia del éxito de la intervención y de la pérdida de peso, pueden aparecer pliegues o colgajos cutáneos que en algunas ocasiones desaparecen con el tiempo, pero que en la mayoría de los casos requieren intervenciones para su resolución.

Yo  , identificado(a) con DNI (carné de extranjería o pasaporte para extranjeros) N°  , he sido informado(a) por el Dr.   CMP   en relación con la Cirugía de Manga Gástrica Laparoscópica, como parte de los estudios y tratamiento que mi enfermedad requiere.

Beneficios

La manga gástrica es una técnica utilizada para el manejo y control de la obesidad. Es un procedimiento seguro y efectivo para tratar la obesidad, así como las enfermedades relacionadas a ella, tales como la diabetes mellitus y la hipertensión, por nombrar solamente algunas.

Características

La manga gástrica consiste en darle al estómago la forma de una manga o tubo, y al mismo tiempo disminuir su tamaño en aproximadamente un 85 a 70% o poco más de dos tercios (según el tamaño del estómago de cada paciente).

La cirugía se realiza por vía laparoscópica; esto consiste en cinco pequeñas incisiones (menores de 1 cm) distribuidas en el abdomen del paciente. Por esas pequeñas incisiones se introduce equipo especial para trabajar dentro del abdomen y una cámara de fibra óptica para poder observar el procedimiento en una pantalla.

La anestesia que se utiliza es la general, por ser la más segura para el paciente y permitir que la cirugía se lleve a cabo por vía laparoscópica.

Riesgos y Complicaciones

Dentro de las complicaciones de la cirugía para la obesidad se incluyen las siguientes:

Inmediatas: Lesiones de vísceras y/o vasos sanguíneos al introducir los trócares, embolia aérea por el gas intraabdominal, perforación esofágica, lesión del bazo que puede implicar su extracción, hemorragias, hemotransfusión eventual si se necesita.

Mediano Plazo: Infecciones (el postoperatorio de la herida, del pulmón, urinario e intraabdominal), trombosis venosa, embolia pulmonar, filtración de suturas del tubo digestivo, dilatación gástrica, obstrucción intestinal, formación de fístulas, náuseas y vómitos, estenosis, dehiscencia de herida operatoria, hipertrofia de la cicatriz.

Largo Plazo: Hernia incisional, las anemias por deficiencia de hierro, vitamina B12 o del ácido fólico, la desmineralización ósea, caída de pelo, empeoramiento de enfermedades reumáticas, úlcera péptica, además de deficiencias minerales, proteicas y vitamínicas.

Estoy consciente de que este tipo de procedimiento puede imponer limitaciones a la ingestión de algunos alimentos, puede causar reducción del apetito y además podría interferir en la absorción de ciertas medicinas.

También estoy informado de que la pérdida de peso, así como la prevención de alguna de las complicaciones nutricionales, depende de mi participación efectiva en el sentido de seguir las dietas indicadas, de practicar las actividades físicas regularmente y de hacer uso continuo de vitaminas y complementos que me sean indicados, además de los controles periódicos posteriores a la cirugía con mi médico tratante. Entiendo y acepto también que, ante las eventuales complicaciones y dependiendo de su naturaleza, una o más reoperaciones pueden ser necesarias.

Dependiendo de las decisiones del intraoperatorio, puede haber necesidad de realizar una gastrostomía o el colocar drenajes en la cavidad peritoneal, así como de convertir la cirugía videolaparoscópica cuando sea el caso, en una cirugía convencional abierta.

Por otro lado, entiendo que, como cualquier otro tipo de cirugía para la obesidad, puedo no llegar a los resultados deseados por mí, existiendo además la posibilidad de que la pérdida de peso no sea satisfactoria, o incluso pueda ocurrir la recuperación del peso perdido después de un resultado inicial adecuado.

También me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación de salud actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

En mi calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de salud, declaro haber recibido y entendido la información brindada en forma respetuosa, con claridad de el/la

DECLARACIÓN DEL PACIENTE:

1.  Se me ha explicado en forma clara y lenguaje sencillo llegando a comprender plenamente todo lo que a continuación se detalla, mencionándome que requiero se me hospitalice como mejor alternativa de diagnóstico o tratamiento. He comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de la hospitalización. Se me ha dado la oportunidad, de aclarar todas mis dudas, y en cualquier momento puedo formular preguntas en torno a la hospitalización que he decidido realizar.

Se me ha informado además que si tengo factores de riesgo inherentes a mi persona y patologías previas o actuales, acepto que mi riesgo en esta hospitalización aumentará de manera general, por lo que declaro que todos los datos otorgados a los médicos de la la clínica, como antecedentes de mi salud (alergias, medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia que puede ser importante), son exactos y sin omisión alguna.

Entiendo que el médico tratante empleará todos los medios a su alcance buscando seguridad para mí durante la hospitalización, al igual que todos los medios técnicos de esta clínica disponibles para intentar solucionar cualquier complicación. Sin embargo, soy consciente que no existen garantías absolutas de resultado con ninguna hospitalización y se me han explicado los posibles riesgos relacionados.

El propósito de mi hospitalización consiste en mantener o restablecer mi salud, en la medida de lo posible, y disminuir los riesgos de complicaciones inherentes a mi diagnóstico. El tratamiento o procedimientos necesarios serán explicados y llevados a cabo por el médico en el momento que él lo estime conveniente.

De existir complicaciones, estas habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero podrían llegar a requerir alguna intervención urgente. Ninguna hospitalización está absolutamente exenta de riesgos importantes, inclusive el de mortalidad, aunque mi riesgo puede ser mayor de no hospitalizarme.

2.  La clínica, queda expresamente autorizado, en estos términos, a desplegar las conductas profesionales requeridas en caso de presentarse una situación inadvertida o imprevista que, a juicio del médico, sea necesaria para preservar mi vida y mi integridad personal liberándose de cualquier responsabilidad administrativa, civil o penal, como consecuencia de la correcta aplicación de la técnica médica mencionada y de todas aquellas medidas que sean necesarias para mejorar mi estado de salud y preservar mi vida.

3.  Se me ha informado que puedo revocar este consentimiento aún después de haberlo firmado, e inclusive en cualquier momento durante mi hospitalización, firmando mi alta voluntaria, y que dicha decisión no impedirá continuar recibiendo atención médica en esta institución en otras circunstancias.

A. DECLARACIÓN Y FIRMAS:

He sido informado por parte del médico del propósito y naturaleza de mi hospitalización, de sus alternativas, riesgos posibles y de los resultados que se esperan, dando finalmente mi consentimiento al procedimiento propuesto. Declaro que tengo conocimiento que siendo la actividad médica el ejercicio de una actividad riesgosa y de medios, si se produjese un daño a consecuencia de caso fortuito o fuerza mayor o a consecuencia a mi imprudencia o a la de mis familiares, el médico tratante y la clínica, se eximen de toda responsabilidad administrativa, Civil o Penal. Finalmente declaro que la decisión tomada no obedece a ningún tipo de presiones por parte del médico tratante, por cuanto lo EXONERO de todo tipo de responsabilidad por la decisión que tomo, señalando expresamente que mi decisión es LIBRE VOLUNTARIA Y SIN COACCIÓN DE NINGUNA ÍNDOLE.

Tutor legal o familiar (incapacidad de decidir legalmente o menor de 18 años)

Yo, Don/Doña   paciente de la , con HCL N°   expreso mi voluntad de revocar el consentimiento prestado en fecha   por razones personales.

Para satisfacción de los derechos del paciente, como destinatario del correcto uso de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, en cumplimiento de la ley General de Salud.

Ó Don / Doña  , de   años, con domicilio en  , con DNI N°  , como su representante, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente.

EXPONGO:

Que he sido debidamente INFORMADO / A por el Dr.  , con CMP N°   en entrevista personal realizada el día  , que es necesario se me realice la intervención quirúrgica denominada:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Además he recibido información completa y suficiente sobre la naturaleza y propósito de la cirugía, así como los beneficios, riesgos, alternativas y medios con que cuenta la clínica para su realización. Habiendo tenido ocasión de aclarar mis dudas e inquietudes al respecto, con el médico tratante. Se me informa verbalmente de los riesgos reales y potenciales de la cirugía, así como su intervención, pronostico y recomendaciones posteriores a la intervención.

Asimismo, he recibido información completa y suficiente sobre los beneficios y riesgos que pueda ocasionar la administración del anestésico que sea más conveniente conforme al criterio del anestesiólogo, a transfusiones de sangre y/o plasma según el criterio del médico tratante, así como otros procedimientos médicos quirúrgicos necesarios y/o complementarios.

Igualmente, he recibido información completa y suficiente sobre la conveniencia de someter cualquier tejido u órgano que sea extirpado a estudio anatomo patológico para el bienestar de mi salud.

MANIFIESTO:

Que he entendido y estoy satisfecho (a) de todas las explicaciones y precisiones recibidas sobre el proceso quirúrgico citado y OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que sea realizada la cirugía denominada:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adicionalmente doy consentimiento que de encontrar el cirujano un hallazgo que pueda resolver simultáneamente sin poner en riesgo mi salud y evitando de esta manera una nueva intervención para resolver este problema, realice también el procedimiento complementario, situación que queda establecida como aceptada.

Ademas, me informaron que la clínica cuenta con la unidad de vigilancia intensiva acreditado por el Ministerio de Salud y debidamente Categorizada que, en caso lo amerite, podrá brindar la terapia intensiva como soporte inicial por requerimiento del médico tratante, quien tendrá la obligación de determinar e indicar si corresponde el traslado a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva en coordinación con mis familiares, la clínica otorgará todas las facilidades para que se realice la transferencia.

Y, para que así conste, firmo el presente documento.

LIMA,                                             

Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de la realización de la cirugía. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO.

Para satisfacción de los derechos del paciente, como destinatario del correcto uso de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, en cumplimiento de la ley general de salud.

Yo, Don/Doña   de   años, con domicilio en   y DNI N°  , como paciente, o Don/Doña   de   años, con domicilio en   y DNI N°  , como su representante, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, expongo:

Que he sido debidamente INFORMADO/A por el Dr.   con CMP N°   en entrevista personal realizada el día  , que es necesario se me realice la intervención quirúrgica denominada  .

Estoy en conocimiento que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado el estado de pandemia por COVID-19 desde el 15 de marzo del 2020. Entiendo que es un virus recientemente descubierto de alta contagiosidad y de características cambiantes, principalmente mutante.

Entiendo que el virus presenta variantes denominadas variantes de interés (VOI) y variantes de preocupación (VOC); que pueden causar una enfermedad más severa, mayor transmisibilidad, peor pronóstico, mayor virulencia o una menor eficacia al tratamiento de las medidas de salud pública, incluidos los tratamientos conocidos y las vacunas.

Entiendo que, aun habiendo ahora diferentes vacunas, esto no garantiza la inmunidad y que aun vacunada podría contraer la enfermedad.

Entiendo que estoy postulando a someterme a una cirugía/procedimiento de carácter no urgente o medicamente postergable. He suministrado a mi médico y su equipo de salud la información completa y veraz respecto de mi estado de salud y de posibles riesgos de exposición, contagio, enfermedad actual o convalecencia por COVID-19.

Entiendo que omitir u ocultar información respecto a mi estado de salud, riesgos epidemiológicos de mi lugar de residencia o síntomas sospechosos, podrían poner en riesgo mi salud y la del personal médico que me atiende.

Entiendo que llevar a cabo la cirugía en caso de contacto, sospecha, enfermedad activa o convalecencia por COVID-19 aumenta el riesgo de complicaciones mayores. Entre ellas, complicaciones respiratorias graves que pueden requerir internación a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), ventilación mecánica e incluso la muerte.

Estoy de acuerdo con las recomendaciones sanitarias nacionales respecto a realizar procedimientos o cirugías electivas de corta duración, de bajo riesgo quirúrgico y en pacientes sin comorbilidades importantes (obesidad, diabetes mellitus, tabaquismo, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, entre otras).

Estoy en conocimiento que podría desarrollar signos y síntomas de enfermedad por COVID-19 durante la recuperación de mi cirugía ya que el periodo de incubación del virus podría ser prolongado o asintomático, aun cuando se cuente con estudios negativos preoperatorios y se cumplan con protocolos estrictos de prevención de contagio durante mi atención.

Me comprometo a seguir los cuidados operatorios y de aislamiento que mi médico y equipo de salud determine para mí; así mismo acepto que, los cuidados y tratamientos que devenguen de la infección por COVID-19 serán cubiertos por mi persona.

He leído con detenimiento y atención todas las recomendaciones descritas, las que entiendo y acepto libre y responsablemente.

He recibido información completa y suficiente sobre la naturaleza y propósito de la cirugía, así como los beneficios, riesgos, alternativas y medios con que cuenta la clínica para su realización. Habiendo tenido ocasión de aclarar mis dudas e inquietudes al respecto, con el médico tratante.

Así mismo, he recibido información completa y suficiente sobre los beneficios y riesgos que pueda ocasionar la administración del anestésico que sea más conveniente conforme al criterio del anestesiólogo, a transfusiones de sangre y/o plasma según el criterio del médico tratante, así como otros procedimientos médicos quirúrgicos necesarios y/o complementarios. Igualmente, he recibido información completa y suficiente sobre la conveniencia de someter cualquier tejido u órgano que sea extirpado a estudio anatomo patológico para bienestar de mi salud.

Que he comprendido y estoy satisfecho(a) de todas las explicaciones y precisiones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, además comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Adicionalmente doy consentimiento al cirujano, que de encontrar un hallazgo que pueda resolver simultáneamente sin poner en riesgo mi salud evitando una nueva intervención para resolver este problema, realice también ese procedimiento complementario, situación que queda establecida como aceptada.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por todo lo antes mencionado, OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la cirugía denominada:  .

Yo Don(Doña)   identificado con DNI N°   en mi calidad de paciente ( ) o como representante legal del paciente ( ) en pleno uso de mis facultades mentales y con pleno conocimiento de los riesgos y peligros de no realizar el procedimiento propuesto por el (los) médico(s), declaro mi revocatoria a mi consentimiento para la realización de la cirugía propuesta, eximiendo de responsabilidades de las consecuencias de dicha decisión, a la Clínica y personal de la Clínica de acuerdo a lo establecido en el Art. 4to de la Ley 26842 General de Salud.

POR EL PRESENTE DOCUMENTO AUTORIZO AL MÉDICO TRATANTE (1)   CON C.M.P   R.N.E   DNI   PARA QUE REALICE EN (2)   UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA : (3)

………………………………………………………………………………………………………………………………

Y/O AQUELLAS QUE PUEDAN DERIVARSE DE LA ANTERIOR, ACEPTANDO LOS RIESGOS QUE DE ELLA (S) PUEDA (n) ORIGINARSE, ASI COMO LAS POSIBLES SECUELAS QUE PUDIERAN GENERARSE Y DE LAS CUALES HE SIDO DEBIDAMENTE INFORMADO. ADEMAS ES DE MI CONOCIMIENTO QUE LA CLINICA ALQUILA SUS INSTALACIONES EN CALIDAD DE CLINICA ABIERTA.

ASIMISMO, AUTORIZO LA ADMINISTRACIÓN DEL ANESTESICO QUE SEA MAS CONVENIENTE A CRITERIO DEL MÉDICO ANESTESIOLOGO, A TRANSFUSIONES DE SANGRE O PLASMA QUE SE CONSIDEREN NECESARIAS A JUICIO DE LOS MÉDICOS TRATANTES Y A DISPONER DE CUALQUIER TEJIDO U ORGANO QUE SEA EXTIRPADO COMO RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN QUIRURGICA.

ADEMÁS, ME INFORMARON QUE LA CLÍNICA CUENTA CON LA UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA ACREDITADO POR EL MINISTERIO DE SALUD Y DEBIDAMENTE CATEGORIZADA QUE, EN CASO LO AMERITE, PODRÁ BRINDAR LA TERAPIA INTENSIVA COMO SOPORTE INICIAL POR REQUERIMIENTO DEL MÉDICO TRATANTE, QUIEN TENDRÁ LA OBLIGACIÓN DE DETERMINAR E INDICAR SI CORRESPONDE EL TRASLADO A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA EN COORDINACIÓN CON MIS FAMILIARES, LA CLÍNICA OTORGARÁ TODAS LAS FACILIDADES PARA QUE SE REALICE LA TRANSFERENCIA.

EN FE DE LO CUAL FIRMO EN PRESENCIA DE TESTIGOS.

DATOS COMPLEMENTARIOS AL PRESENTE DOCUMENTO:

(1)  NOMBRE DEL PROFESIONAL MÉDICO QUE EJECUTARÁ LA INTERVENCIÓN.

(2)  MI PERSONA, O LA DE MI MENOR HIJO, O EN LA DE MI ESPOSO (A) SEGÚN EL CASO (INDICAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA A LA CUAL SE PRACTICARÁ LA INTERVENCIÓN).

(3)  NOMBRE DE LA INTERVENCIÓN QUIRURGICA.

Autorización para Intervención Quirurgica

Yo   Identificado/a con DNI (carné de extranjería o pasaporte para extranjeros) N°   he sido informado (a) por el personal de Enfermería de la Clínica para realizar el procedimiento de venopunción,   como parte de los estudios y tratamiento que mi enfermedad requiere.

BENEFICIOS

La venopunción es un procedimiento frecuente, para la obtención de muestras de suero, plasma y sangre total, los cuales son importantes para realizar análisis, y cuyos reportes son de ayuda para el médico tratante en el momento de esclarecer diagnósticos, monitorizar afecciones de salud crónicos o en forma preventiva. Este procedimiento no tiene ninguna restricción y puede hacerse en la población en general.

RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO

Los más frecuentemente son:

• Leve dolor y ardor en el sitio de inserción de la aguja, que ceden en cuanto ésta se retira
• Hematomas (morados) pequeños que mejorarán espontáneamente y, o con medidas locales como hielo inicialmente y paños de agua tibia en los días siguientes.
• Náusea, vómito y desmayos antes o durante la punción de los cuales se recuperará rápidamente.
• Sangrado más prolongado de lo esperado, (especialmente si toma anticoagulantes o aspirina). Para controlarlo debe hacerse presión suave en el sitio de punción con un algodón seco por unos 2 a 5 minutos.

RIESGOS PARTICULARES:

son infrecuentes, pero de darse requieren comunicación con la clínica, y, o con el servicio de urgencias más cercano:

• Hematomas que abarcan una gran área del brazo puncionado.
• Intenso dolor y sensación tipo "corrientazo" y hormigueo que puede presentarse inmediatamente u horas después de la venopunción.
• Infección en el sitio de punción que se manifiesta por enrojecimiento, calor, dolor y posible secreción en el sitio de ingreso de la aguja días después de la obtención de la muestra.

PRECAUCIONES AL REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

Debe informar a nuestro personal si tiene trastorno de la sensibilidad en uno de sus brazos, si le realizan hemodiálisis o si le han realizado una mastectomía de qué lado, para que la venopunción NO se realice en ese brazo.

Por el presente instrumento se establece el acuerdo de uso de las instalaciones, infraestructura y equipos médicos de unidades productoras de servicios de salud, que celebran:

De una parte:

(), con RENIPRESS N° RUC N° , con domicilio en , inscrita en la Partida N° del Registro de Personas Jurídicas de Lima, debidamente representada por su Gerente General, , identificado con D.N.I. N° , con domicilio en ; a quien en lo sucesivo se le denominará: .

De la otra parte:

El Médico Cirujano  , identificado con DNI N°  , con domicilio en  , con Registro del Colegio Médico del Perú N°  , con especialidad en  , con Registro de Especialidad N°  ; a quien en lo sucesivo se le denominará el MÉDICO TRATANTE.

A ambos, en adelante, cuando se les denomine en conjunto se les designará: las partes.

Son condiciones del uso de las instalaciones, infraestructura y equipos médicos de las unidades productoras de servicios de salud de Novo Clinic, por el MÉDICO TRATANTE y su PACIENTE Don/Doña  , identificado/a con DNI  , las siguientes:

1.- DEFINICIONES

1.A.- MEDICO TRATANTE: Profesional independiente de la salud, no sujeto a subordinación de Novo Clinic, que cuenta con las autorizaciones, habilitaciones académicas y profesionales de acuerdo a la Ley General de Salud, para ejercer su profesión y realizar actos médicos y que realizará procedimiento quirúrgico a su PACIENTE en las instalaciones objeto de alquiler.

1.B.-PACIENTE: Aquella persona natural que requiere la realización de un procedimiento quirúrgico por parte de su MÉDICO TRATANTE y que ha sido llevada por éste a Novo Clinic. Se precisa que el PACIENTE, ha contactado por sus propios medios al indicado profesional.

1.C.- EQUIPO QUIRURGICO: Grupo de profesionales de la medicina que son necesarios para la realización de un procedimiento quirúrgico. Se incluye a Anestesiólogos, instrumentistas, ayudantes que son cirujanos, etc, quienes han sido contratados por el MEDICO TRATANTE y son responsables ante él de su desempeño profesional. Profesionales ajenos a la subordinación de Novo Clinic.

1.D.- EQUIPOS MEDICOS: Aquellos Instrumentos, herramientas, máquina, implemento de prueba o implante que se usan para prevenir, diagnosticar o tratar la enfermedad u otras afecciones, que son de propiedad de Novo Clinic y se ceden en alquiler al MEDICO TRATANTE.

2.- NATURALEZA Y PRECISION DEL OBJETO DEL CONTRATO

2.A.- El MÉDICO TRATANTE en la relación profesional con su Paciente, su tratamiento médico y/o procedimientos de cirugía y/u otro acto médico de la naturaleza que fuera, empleará en uso las instalaciones, infraestructura, equipos médicos de las unidades productoras de servicios de salud de Novo Clinic y cualquier otro servicio de salud de Novo Clinic, en todo momento, con total independencia de Novo Clinic, sin utilizar la imagen, reputación o marca de Novo Clinic y sin desempeñarse en dependencia o como parte del staff de Novo Clinic, ni por su intermedio o en representación de Novo Clinic; en consecuencia, el Médico Tratante en la relación profesional con su Paciente no actúa en nombre ni en interés de Novo Clinic, ni se coloca en el lugar de Novo Clinic, sino que actúa en propio, por lo tanto, el médico tratante dará cumplimiento a la exclusión de responsabilidad establecida en el artículo 68 inciso 2 del Código de Protección y Defensa del Consumidor y asumirá sus responsabilidades como profesional independiente.

2.B.- Asimismo, el MÉDICO TRATANTE declara que su paciente ha llegado a su consulta particular como consecuencia de las relaciones profesionales propias, publicidad particular en medios de difusión (radio, tv, redes sociales, etc) y que el médico tratante, personalmente, ha sido quien ha dirigido, desde el primer momento, la información médica que ha recibido su paciente. De la misma forma, el MÉDICO TRATANTE, estará a cargo de todos los integrantes del EQUIPO QUIRÚRGICO, siendo que la relación de jerarquía/subordinación que el MÉDICO TRATANTE tiene con los miembros de su equipo de profesionales es exclusiva.

3.- DEL PERSONAL DE APOYO EN EL USO DE INSTALACIONES

3.A.- Se precisa también que el MEDICO TRATANTE quedará a cargo de la labor del personal de apoyo técnico que puede emplearse al momento de ceder el uso de instalaciones. Específicamente, personal de control; técnicas en enfermería, licenciadas en enfermería, médico de hospitalización destacados a apoyar al médico tratante en el uso de las instalaciones objeto del presente contrato. Este personal también realizará sus labores de apoyo bajo las órdenes del MÉDICO TRATANTE pues le trata de la atención a su propio paciente en el tiempo que el paciente del Médico tratante se en encuentre en la intervención y culmine con el alta de su paciente.

4.- COSTO DEL SERVICIO

4.A.- El costo de todos los servicios de uso de las instalaciones (detalle en Anexo 1), la infraestructura y los equipos médicos de las unidades productoras de servicios de salud, inclusive los insumos, los productos farmacéuticos, el laboratorio, el banco de sangre y cualquier otro servicio requerido, será liquidado por Novo Clinic directamente al MÉDICO TRATANTE y cancelado por éste a Novo Clinic antes del alta de su PACIENTE.

4.B.- Cualquier costo que deba asumir el (la) PACIENTE, sea por los servicios auxiliares de salud, insumos, medicamentos o cualquier otro tipo de contraprestación, será cargado y a cuenta de su MÉDICO TRATANTE.

4.C.- Es decir, la obligación de pago respecto al presente contrato y sus efectos es del MÉDICO TRATANTE (deudor de la obligación de pago por ser el receptor del servicio) a quien Novo Clinic requerirá el cumplimiento de su obligación- sea que el PACIENTE le haya cancelado o nos sus servicios -siendo esta una relación en la que Novo Clinic no es parte integrante.

4.D.- En caso sea el paciente quien pague directamente en caja de Novo Clinic, se imputará automáticamente el pago a su MÉDICO TRATANTE pues éste es el deudor de la obligación de cancelación que se genere en el desarrollo del presente contrato.

5.- DE LA RELACION DE INDEPENDENCIA RESPECTO DE NOVOCLINIC OBLIGACION DE INFORMAR AL PACIENTE DEL MEDICO TRATANTE

5.A.- Esta situación de independencia del MÉDICO TRATANTE respecto a Novo Clinic que comprende a todas las circunstancias descritas en el párrafo precedente, debe ser informada por el MÉDICO TRATANTE a su PACIENTE (de ser el caso a su representante), de forma obligatoria, directa, expresa y previa a su ingreso, internamiento, tratamiento o procedimiento de su PACIENTE en Novo Clinic, para cuyo efecto, el MÉDICO TRATANTE suscribirá conjuntamente con su PACIENTE al momento de acceder a Novo Clinic el respectivo Consentimiento Informado detallando esta situación e información, en formato tipo, que una vez firmado será insertado a la Historia Clínica del PACIENTE. De esta manera, la relación MÉDICO TRATANTE/PACIENTE es exclusiva entre los mismos y no se extiende a Novo Clinic, quien no establecerá una relación contractual, comercial, o de servicios con el (la) PACIENTE.

6.- SOBRE EL REGISTRO DE HISTORIAS CLINICAS

6.A.- Sin perjuicio de lo anterior, Novo Clinic, en cumplimiento de lo regulado en la normativa de la materia (NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN), abrirá una historia clínica al PACIENTE DEL MÉDICO TRATANTE en la que se anotarán todos los registros exigidos reglamentariamente. El tratamiento de la citada Historia Clínica, respecto a su confidencialidad, se sujetará a lo establecido en el artículo 25 de la Ley General de Salud y a las normas de protección de datos personales, en resguardo del derecho a la intimidad del PACIENTE. El MÉDICO TRATANTE es el encargado de documentar debidamente la Historia Clínica de su PACIENTE por los actos médicos anteriores al ingreso de éste a Novo Clinic y posteriores a su alta. Es deber del MÉDICO TRATANTE emitir los informes médicos y otros que fueran solicitados por las autoridades competentes, por los servicios de salud prestados a su PACIENTE.

6.B.- Las responsabilidades de las partes son subjetivas y personales, se rigen por el Código de Protección y Defensa del Consumidor y reglamentos de SUSALUD; para lo cual se deberá considerar que la actividad de los profesionales de salud y las IPRESS es una obligación de medios y no resultados, en las que los riesgos de la naturaleza se encuentran siempre presentes.

6.C.- La variación de cualquiera de las condiciones acordadas por las partes por el uso de instalaciones, infraestructura y equipos médicos de unidades productoras de servicios de salud de Novo Clinic por el MÉDICO TRATANTE y su PACIENTE, para su validez debe constar por escrito.

6.D.- Los logos en la historia clínica no generan relación con el médico tratante.

Asimismo, Yo   con Doc de Identidad:  , paciente del Médico Cirujano   con CMP   y RNE   afirmo que he leído y he sido informado (a) del presente contrato, para lo cual firmo y pongo mi huella digital en señal de conocimiento y conformidad.

Yo   identificado con DNI (CE o pasaporte) N°  , o como representante legal   con DNI (CE o pasaporte) N°   en calidad de   declaro haber sido informado por el Dr.   acerca de mi enfermedad, los estudios y tratamientos que ella requiere. Padezco de:   y el tratamiento o procedimiento propuesto consiste en:   para lo cual, se me aplicará ANESTESIA GENERAL; procedimiento médico que me permitirá ser operado(a).

En qué consiste la anestesia general

La Anestesia General se caracteriza por:

1. Mantiene al paciente Dormido y Controlado durante el tiempo que dura el procedimiento.
2. Para dormirlo el Médico Anestesiólogo utilizará los fármacos en dosis según su edad, peso, enfermedades que padece y el tipo de cirugía.
3. Estos anestésicos van a ser administrados por VIA ENDOVENOSA (a través de la sangre) o en forma de GAS CON OXIGENO o una combinación de ambos y gracias a los cuales USTED se quedará dormido y NO SENTIRÁ DOLOR.
4. Para la administración de los medicamentos y fluidos endovenosos se le colocará una o varias (según la necesidad) vías venosas periféricas y/o un catéter venoso central.
5. Los anestésicos disminuyen la capacidad de respirar por lo cual el Anestesiólogo procederá a realizar la laringoscopia (la introducción de un tubo hasta la laringe) para colocar un tubo orotraqueal, un tubo endotraqueal, máscara laríngea u algún otro dispositivo para poder asegurar una ventilación adecuada durante la cirugía y luego procederá a conectarlo al ventilador mecánico y/o manual.

Posibles riesgos reales y potenciales – Efectos colaterales – Reacciones adversas - Complicaciones

1. Trauma dental: lesión o pérdida de piezas dentales y eventualmente broncoaspiración de estas. (Desplazamiento de prótesis a los bronquios).
2. Bronco aspiración en pacientes de urgencia o con estómago lleno.
3. Reacción alérgica a alguno de los medicamentos o sustancias empleadas.
4. Hipertensión o Hipotensión.
5. Hipoventilación.
6. Alteraciones neurológicas.
7. Lesiones temporales o definitivas en nervios periféricos secundarias a la posición según requerimientos de cada cirugía.
8. Lesión de cuerdas vocales: ronquera o dolor de garganta temporal en el postoperatorio.
9. Falla renal por eventos intraoperatorios.
10. Isquemia o Infarto de Miocardio en pacientes con predisposición.
11. Hipertermia Maligna.
12. Flebitis en el lugar de la venopunción.
13. Rara vez la muerte.
14. Efectos adversos a anestesia, a los antibióticos, analgesia y AINES en general, corticoides y todo elemento farmacológico que se prevenga utilizar, reacción alérgica al anestésico, hipotensión y bradicardia y podría en casos graves llegar a producir arritmias y excitación o depresión del sistema nervioso central, entre otros
15. Es posible que para superar la pérdida de sangre durante la intervención o por mi situación clínica, se necesite transfundir sangre o productos derivados de ella. La sangre proviene de personas sanas y ha sido sometida a controles muy rigurosos. A pesar de ello existe algún riesgo muy pequeño de transmitir infecciones (hepatitis, SIDA, etc.) Al igual que muchos medicamentos, la sangre puede producir en algunas ocasiones reacciones adversas que se manifiestan con fiebre, tiritonas, etc.
16. Para evitar o tratar estas y otras reacciones aún menos probables, el médico anestesiólogo controlará todo el proceso de principio a fin, valorará cuidadosamente mi situación, tomará todas las medidas de vigilancia y seguridad y proporcionará el tratamiento que considere necesario.
17. Para evitar que sea trasladado a una Unidad donde se prolongará este monitoreo: Unidad de Cuidados Intensivos o cuidados intermedios.

Beneficios de la anestesia general

• Relajación completa: durante la intervención el paciente se encuentra tranquilo y en estado de relajación.
• Evitar sensación de dolor: gracias a la anestesia general el paciente no siente ningún tipo de dolor durante la Intervención.
• Menor probabilidad de lesiones nerviosas: los pacientes que han sido anestesiados de forma general tienen menos probabilidad de lesiones en estructuras nerviosas.
• Menos analgésicos: en el postoperatorio intervenido con anestesia general se utilizan menos analgésicos que en la anestesia local.

He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuáles han sido absueltas y con respuestas que considero Suficientes y Aceptables.

Por lo tanto, he leído el consentimiento informado sobre Anestesia general y recibido además explicaciones sobre la naturaleza, efectos y riesgos previsibles, pronóstico y recomendaciones de este acto médico, así como toda duda que haya necesitado consultar; por lo que, en tales condiciones en forma libre, voluntaria y consiento ACEPTO que se me administre ANESTESIA GENERAL.

Yo   identificado(a) con DNI (CE o pasaporte) N°  , en calidad de paciente o usuario de salud,

Yo   identificado con DNI (CE o pasaporte) N°   en calidad de representante legal, familiar o persona vinculada al paciente, Don/ña:  

DECLARO:

Haber sido informado por el médico anestesiólogo Dr.   con RNE   acerca del diagnóstico:   y el procedimiento quirúrgico propuesto por el médico cirujano es:  , para lo cual, se me ha explicado que es conveniente/necesario realizar el procedimiento anestésico: Anestesia  , para lo cual, se recibe la siguiente información:

1.   EN QUÉ CONSISTE LA ANESTESIA

Las anestesias raquídea y epidural son procesos para aplicar medicamentos que insensibilizan (ausencia de dolor) partes del cuerpo para bloquear el dolor. Estos se aplican por medio de inyecciones en la columna vertebral o a su alrededor. Primero, se limpia la zona de la espalda donde se introducirá la aguja con una solución especial. La zona también se puede insensibilizar con un anestésico local.

Para la anestesia epidural:

• El médico inyecta el medicamento exactamente por fuera del saco de líquido alrededor de la médula espinal, denominado espacio epidural.
• El medicamento insensibiliza o bloquea la sensibilidad en una cierta parte del cuerpo para que usted pueda sentir ya sea menos o nada de dolor dependiendo del procedimiento.
• Empieza a hacer efecto en aproximadamente 10 a 20 minutos y funcionan bien para procedimientos más largos. A las mujeres con frecuencia se les aplica anestesia epidural durante el parto.
• Con frecuencia, se deja una sonda (catéter) pequeña en el lugar. Usted puede recibir más medicamento a través del catéter para ayudar a controlar el dolor durante o después del procedimiento.

Para una anestesia raquídea:

• El anestesiólogo inyecta medicamento dentro del líquido alrededor de la médula espinal. Esto por lo regular se hace sólo una vez, de esta manera usted no necesitará que le pongan un catéter.
• El medicamento empieza a hacer efecto inmediatamente.
• Durante el procedimiento, se revisarán el nivel de oxígeno en la sangre, el pulso y la presión arterial. Después del procedimiento, usted tendrá un vendaje donde le insertaron la aguja.
• Para la administración de los medicamentos y fluidos endovenosos se le colocará una vía endovenosa periférica.

Si la anestesia regional no alcanza el efecto deseado o si es imposible realizarla, por la presencia de alguna enfermedad que la contraindique (artrosis, medicamentos que altera la coagulación, lumbalgia (dolor en la cintura), lesiones en piel, etc.) o por tiempo operatorio prolongado, se da por haber terminado la analgesia de la técnica anestésica regional y el Anestesiólogo procederá a administrarle anestesia general.

El Médico Anestesiólogo independiente de la Técnica Anestésica aplicada, realizará un control o monitoreo del estado de salud para su cuidado y para asegurarse que todo funcione correctamente. El monitoreo comprende entre otros: Electrocardiografía Dinámica; Control de la presión arterial; Oximetría de Pulso; Capnografía.

Finalizado el acto anestésico — quirúrgico Ud. o su Familiar será trasladado a una sala de Recuperación Post Anestesia, en el cual se controlará sus signos vitales en el período inmediato a la cirugía. Es posible que para superar la pérdida de sangre durante la intervención o por mi situación clínica, se necesite transfundir sangre o productos derivados de ella.

2.   POSIBLES RIESGOS REALES Y POTENCIALES – EFECTOS COLATERALES – REACCIONES ADVERSAS - COMPLICACIONES

Durante la administración de anestesia pueden haber rasgados de la duramadre, sobre todo si el paciente se mueve, así como el desgarro de estructuras vecinas, efectos adversos a anestesia, a los antibióticos, analgesia y AINES en general, corticoides y todo elemento farmacológico que se prevenga utilizar, reacción alérgica al anestésico, hipotensión y bradicardia y podría en casos graves llegar a producir arritmias y excitación o depresión del sistema nervioso central, entre otros.

Después de la anestesia regional son poco frecuentes y entre ellas se menciona:

1. Dolor de cabeza.
2. Infección y/o hematoma en el sitio de aplicación.
3. Apnea: falta de movimientos respiratorios (Parálisis respiratoria).
4. Dolor lumbar.
5. Meningitis: Inflamación de las membranas que recubren el sistema nervioso central.
6. Relaciones alergias.
7. Vejiga Neurogénica: Perdida de control de la vejiga.
8. Síntomas Neurológicos transitorios o definitivos, tales como paraplejía, déficit sensitivo.
9. Disminución de la presión arterial.
10. Ocasionalmente la muerte.
11. Entre otros.

De presentarse estos síntomas duran pocos días y pueden tratarse sin consecuencias. Las estadísticas médicas refieren que la presencia de complicaciones graves como los hematomas y abscesos que pueden comprimir algún nervio y dejar secuelas transitorias y/o definitivas se presentan en menos del 0.06% de los casos.

3.   BENEFICIOS

1. Consciencia de la paciente.
2. Pocos efectos sobre el sistema cardiovascular, respiratorio, y otros sistemas.
3. La recuperación de la paciente ocurre sin los mareos, náuseas, vómitos.

No se aconseja realizar pruebas de alergia a los medicamentos anestésicos por considerarse que no es fidedigno sus resultados, además estas pruebas no están libres de riesgo y a pesar de ser negativos sus resultados los anestésicos probados pueden producir reacciones adversas durante el acto anestésico.

Declaro que se me ha informado y leído el consentimiento informado sobre Anestesia Regional y recibido además explicaciones sobre la naturaleza, efectos y riesgos previsibles, pronóstico y recomendaciones de este acto médico, así como toda duda que haya necesitado consultar; por lo que, en forma libre, voluntaria y consciente ACEPTO que se me administre ANESTESIA REGIONAL:

Revocatoria del Consentimiento

Yo Don (Doña)   identificado con DNI N°   en mi calidad de paciente ( ) o como representante legal del paciente ( ) en pleno uso de mis facultades mentales y con pleno conocimiento de los riesgos y peligros de no realizar el procedimiento propuesto por el (los) médico(s), declaro mi revocatoria a mi consentimiento para la realización del procedimiento, eximiendo de responsabilidades de las consecuencias de dicha decisión, al personal de la clínica y a la clínica, de acuerdo a lo establecido en el Art. 4to de la Ley 26842 General de Salud.

Descripción del Procedimiento

El cirujano me ha explicado que, tras la administración de un anestésico local, generalmente mediante inyección alrededor de la lesión localizada en   se realizará, en función de cada caso particular, la apertura o extirpación, parcial o completa, de la misma. En general se cerrará la herida de la piel mediante sutura salvo que exista contraindicación (infección,). Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado. Excepcionalmente puede ser necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados. Se podrá utilizar parte de los tejidos obtenidos con carácter científico, en ningún caso comercial, salvo que yo manifieste lo contrario. La realización de mi procedimiento puede ser filmado con fines científicos o didácticos, salvo que yo manifieste lo contrario.

Beneficios del Procedimiento

El cirujano/a me ha explicado que, mediante esta técnica, me va a extirpar la lesión, con intención de aliviar mis síntomas y realizar un examen histológico:  

Alternativas al Procedimiento

Si desea extirparse la lesión, no existe una alternativa eficaz de tratamiento:  

Riesgos Generales y Específicos del Procedimiento

Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como otros específicos del procedimiento, que pueden ser:

Riesgos poco graves y frecuentes: Infección, sangrado o alteración en la cicatrización de la herida quirúrgica. Dehiscencia (apertura) de la herida. Dolor prolongado en la zona de la operación. Reacciones alérgicas locales al anestésico, como picor o enrojecimiento alrededor de la lesión.

Riesgos poco frecuentes y graves: Reacciones alérgicas graves al anestésico, incluyendo shock anafiláctico.

Riesgos poco frecuentes: Reproducción de la lesión. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

Posibles Riesgos Reales y Potenciales – Efectos Colaterales – Reacciones Adversas - Complicaciones Consecuencias de la Cirugía

Al extirpar la lesión siempre quedará una cicatriz sobre la zona de la operación:  

DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del procedimiento (PROCEDIMIENTOS CON ANESTESIA LOCAL) que se me va a realizar, así como de sus riesgos y complicaciones. Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su alcance. Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.

En estos términos autorizo a desplegar las conductas profesionales requeridas en caso de presentarse una situación inadvertida o imprevista que, a juicio del anestesiólogo, sea necesaria para preservar mi vida y mi integridad personal, liberándose de cualquier responsabilidad civil o penal, como consecuencia de la correcta aplicación de la técnica médica mencionada y de todas aquellas medidas que sean necesarias para mejorar mi estado de salud y preservar mi vida. Por ello, libremente, doy mi CONSENTIMIENTO a los profesionales adecuados que se precisen, para que se me realice la anestesia descrita y se me practiquen los procedimientos de monitoreo invasivo intraoperatorio necesarios (colocación de sondas, catéteres, canalización de línea arterial) durante la realización del acto quirúrgico.

Revocatoria

Por la presente expreso mi deseo de invalidar lo anteriormente aceptado, soy consciente de los riesgos que pueda acarrear a mi salud el no aceptar la realización del procedimiento recomendado por los médicos encargados de mi tratamiento, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de mi decisión.

Procedimiento:

El propósito principal de la sedación es proporcionarle un equilibrio entre la comodidad y su seguridad, al tiempo que sus funciones vitales permanecen intactas. La sedación tiene como objetivo principal mantenerle calmado, cómodo, sin dolor y comunicativo.

La sedación consiste en administrarle medicamentos, llamados hipnóticos, sedantes y analgésicos opiodes, por vía intravenosa de forma individualizada, según el grado de molestias que tenga, así como en función de sus antecedentes médicos y farmacológicos, con el objetivo de disminuir la ansiedad y parcialmente el dolor. Durante la sedación, usted se encontrará tranquilo, sin dolor e indiferente a los estímulos desagradables (ruidos, frío) en el medio que le rodea. Usualmente se asocia a Anestesia Local administrada por el cirujano que lo va a intervenir. El anestesiólogo medirá y controlará el grado adecuado de sedación, podrá cambiar de técnica anestésica si el caso lo amerita. La preparación y vigilancia son idénticas a las empleadas para la anestesia general.

Posibles Riesgos Reales y Potenciales – Efectos Colaterales – Reacciones Adversas - Complicaciones

• Reacciones alérgicas o anafilácticas a los líquidos intravenosos o fármacos administrados, así como a la sangre y sus derivados.
• Sedación excesiva, hipotensión o depresión respiratoria.
• Si la sedación resulta insuficiente (el paciente no tolera el procedimiento), habrá la posibilidad de usar Anestesia General, de acuerdo con el criterio del Anestesiólogo.
• Síntomas neurológicos habitualmente transitorios, pudiendo ser definitivos, lesión del nervio o nervios anestesiados (síntomas sensitivos y/o motores): sólo si se usa anestesia local asociada.
• Náuseas, vómitos, y/o dificultades para orinar en el post operatorio.
• Flebitis en la zona de venopunción.
• Parada cardíaca imprevista con resultado de muerte, coma o daño cerebral irreversible se produce de forma excepcional en pacientes sanos. Este riesgo es mayor en pacientes con enfermedades cardíacas, edad avanzada, en la cirugía de emergencia y en anafilaxia.
• Es posible que para superar la pérdida de sangre durante la intervención o por mi situación clínica, se necesite transfundir sangre o productos derivados de ella. La sangre proviene de personas sanas y ha sido sometida a controles muy rigurosos. A pesar de ello existe algún riesgo muy pequeño de transmitir infecciones (hepatitis, SIDA, etc.). Al igual que muchos medicamentos, la sangre puede producir en algunas ocasiones reacciones adversas que se manifiestan con fiebre, escalofrías, etc.
• Para evitar o tratar estas y otras reacciones aún menos probables, el médico anestesiólogo controlará todo el proceso de principio a fin, valorará cuidadosamente mi situación, tomará todas las medidas de vigilancia y seguridad y proporcionará el tratamiento que considere necesario.

Beneficios:

Permitir la realización de la exploración y/o procedimiento sin dolor y en las mejores condiciones según su situación clínica.

Otras Alternativas:

Realización de anestesia general o local-regional, con los riesgos asociados a ambas modalidades. En los procedimientos siempre existe la posibilidad de que, por circunstancias imprevisibles, sea necesario aplicar una anestesia general

DECLARO haber recibido información verbal clara y sencilla sobre el procedimiento que se me va a realizar y además he leído este escrito. Así mismo, todas mis dudas y preguntas han sido convenientemente aclaradas y he comprendido toda la información que se me ha proporcionado; qué sirve, cómo se hace, los riesgos que tiene y las posibles alternativas en caso de posibilidad de cambio de técnica anestésica durante el mismo procedimiento quirúrgico si fuese necesario. En estos términos autorizo a desplegar las conductas profesionales requeridas en caso de presentarse una situación inadvertida o imprevista que, a juicio del anestesiólogo, sea necesaria para preservar mi vida y mi integridad personal, liberándose de cualquier responsabilidad civil o penal, como consecuencia de la correcta aplicación de la técnica médica mencionada y de todas aquellas medidas que sean necesarias para mejorar mi estado de salud y preservar mi vida. Por ello, libremente, doy mi CONSENTIMIENTO a los profesionales adecuados que se precisen, para que se me realice la anestesia descrita y se me practiquen los procedimientos de monitoreo invasivo intraoperatorio necesarios (colocación de sondas, catéteres, canalización de línea arterial) durante la realización del acto quirúrgico.